1. * 5651 Sayılı Kanun'a göre TÜM ÜYELERİMİZ yaptıkları paylaşımlardan sorumludur.
    * Telif hakkına konu olan eserlerin yasal olmayan şekilde paylaşıldığını ve yasal haklarının çiğnendiğini düşünen hak sahiplerinin İLETİŞİM bölümünden bize ulaşmaları durumunda ilgili şikayet incelenip gereği 1 (bir) hafta içinde gereği yapılacaktır.
    E-posta adresimiz

İntersitisiyel Sistitte Tanı Ve Tedavi

Konusu 'Kadın - Erkek Sağlığı' forumundadır ve Düş tarafından 22 Ağustos 2012 başlatılmıştır.

  1. Düş
    No Mood

    Düş Septik bir KADIN Özel üye

    Katılım:
    20 Şubat 2012
    Mesajlar:
    1.935
    Beğenileri:
    2.063
    Ödül Puanları:
    5.580
    Cinsiyet:
    Bayan
    Banka:
    1.158 ÇTL
    Tarihçe: İlk defa 1887 de Skene tarafından tanımlandı.\%10 -50 hastada görülen tipik ülserler ilk defa geçen yüzyıl başında Guy L. Hunner tarafından tanımlandı

    Terminoloji: Ağrılı Mesane sendromu /intersitisiyel sistit (IS)

    Tarihçe: İlk defa 1887 de Skene tarafından tanımlandı.\%10 -50 hastada görülen tipik ülserler ilk defa geçen yüzyıl başında Guy L. Hunner tarafından tanımlandı. Skene’in terminolojisi 1930 yılında Bumpus tarafından yeniden uyarlandı. 1949 da ise John Hand geniş bir IS serisi yayınladı.

    Tanımlama: Ağrılı mesane sendromu mesane dolumu ile mesane bölgesinde ortaya çıkan bir ağrı olup, enfeksiyon ve diğer patolojiler olmaksızın görülen gündüz ve gece urgency ( ani sıkışma) ve frequency ( sık idrara gitme) gibi semptomlarla seyreden kronik bir durumdur.

    EPİDEMİYOLOJİ:

    IS görülme sıklığı ile ilgili raporlar çok değişkendir; Finlandiya da 10/100.000 ,Hollanda da 8-16/100.000 rapor edilirken USA dan son raporlar 5-6/10.000 civarındadır.

    Kadınlarda 10 kat daha fazla olup beyaz ırkta daha sıktır.

    Klasik ve non-ülseratif iki tipi olup bunların oranları açık değildir. USA daki büyük merkezlerden son zamanlarda yayınlanan serilerde klasik IS \% 10-20 civarındadır.

    IS nin genetik bir komponenti olduğuna dair bulgular giderek artmaktadır.

    PATOGENEZ:

    Oluş mekanizması bilinmemekle beraber bu konuda bir çok teori ortaya atılmıştır.

    Bunların bir kısmını sıralarsak;

    Enfeksiyon: IS sebebi olarak herhangi bir mikroorganizma bulunamamıştır.

    Enflamasyon: Klasik IS deki resmin önemli bir parçasını oluşturur. Bunlardaki mesane lezyonlarında pansistit ve perinöral lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu görülürken ,non ülser IS de enflamasyon çok azdır.

    Mast hücre aktivasyonu: Mast hücreleri histamin , serotonin ve sitokinler gibi oldukça kuvvetli enflamatuar mediatörler içeren multifonksiyonel immün hücrelerdir. Klasik IS deki ağrı, sık idrara çıkma, ödem, fibrozis ve mukoza altında yeni damarlar oluşumu gibi pek çok semptom ve bulgu mast hücrelerinden salınan bu faktörlere bağlı olabilir. Klasik IS de mesane dokusunda kontrol grubuna göre 10 kat fazla mast hücresi tesbit edilmektedir. Non ülser IS de ise mast hücre sayımı normal veya hafif yüksektir.

    Mukozall disfonksiyon/ glikozaminoglikan (GAG) tabakası defekti: IS li tüm hastalarda belirli derecede mesane mukozası frajilitesi mevcut olup idrarla gerilme halinde mesane mukozasında fissürler veya yırtıklar oluşur. Mukozal ayrılma ve mukozadaki gros defektler klasik IS de karakteristik iken bazı non-ülser IS hastalarında da mesane gerilmesinden sonra birçok yüzeyel defektler( glomerulasyon) görülür. Bu hipotezi ortaya atan Parson ve Mulholland a göre GAG tabaka defekti submukozal sinir uçlarının idrardaki nontoksik potasyum (K) ve üre gibi kimyasallarla temas etmesine yol açar. Bu koruyucu musin tabakasının kaybı muhtemelen IS li hastaların idrardaki eriyiklere ( K gibi) daha fazla ağrılı cevap vermesine yol açar.

    Otoimmün mekanizmalar: IS li hastalarda otoantikorlarla ilgili birçok çalışma olmasına rağmen spesifik bir bulgu elde edilememiştir.

    Toksik ajanlar: İdrardaki toksik bileşenler IS de mesanede zedelenmeye yol açabilir. Bir hipoteze göre düşük moleküler ağırlıklı ,ısıya duyarlı ,katyonik idrar komponentleri sitotoksik bir etki gösterebilirler.

    Hipoksi: Mukoza altında mikrodamar yoğunluğunda azalma gözlenmiştir. Güncel bir çalışmada mesane dolduğunda IS de mesane kanlanmasının azaldığı, kontrollerde ise tam tersine arttığı bulunmuştur.

    Son zamanlarda yapılan çalışmalar IS nin sinir sistemi, immun ve endokrin sistemler arasındaki kompleks bir etkileşim sonucu oluşabileceği yönündedir.

    PATOLOJİ:

    Biyopsi materyallerinde IS için kesin tanı koydurucu bir bulgu yoktur.

    Hastaların yaklaşık 1/3 ünde ve özellikle klasik tip IS (ülseratif tip) de mesane duvar ve mukozasında mast hücre infiltrasyonu belirgindir.

    Işık mikroskopisinde mukoza incedir (6-7 kat yerine 2-4 kat ), bazı sahalarda ayrılmalar gösterir veya hiç yoktur. Bu bulgular disfonksiyone bir epitel ile uyumludur.
    Mukoza altındaki bağ dokusunda mononükleer ve kronik inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu (pansistitis) görülür.
    Bir hipoteze göre hastalığın ilerlemesi sonucu fibrotik ufak bir mesane oluşur ancak bunu destekleyen bilgiler yoktur. Çalışmalarda çok sayıda alınan eski biyopsi yerleri dışında skar dokusu saptanamamıştır.
    IS nedeniyle yapılan sistektomilerde mesanede sadece epitelium, az sayıda kan damarları ve kas liflerinin kaldığı görülmüştür. Perivezikal yağ dokusuda ciddi şekilde azalmıştır.
    Tanısal değeri olmadığından biyopsi faydasızdır ancak bazı durumlarsa Carsinoma insitu ( yüzeyel bir kanser tipi) tanısı için yapılabilir.
    SEMPTOMLAR:

    Başlıca semptomlar frequency ( sık idrar) ve urgency ( ani sıkışma) ile birlikte pelvik ağrıdır.Pelvik ağrı özellikle mesane dolduğunda belirginleşir ve boşaldığında yatışır. Bazı hastalarda ağrı yanında urgency olmayabilir.

    200 hastayı içeren bir çalışmada hastaların yaklaşık \%15 inde mesane ağrısı yok veya çok az iken \% 85 inde belirgin ağrı vardır. Burada önemli olan ağrının mesane kaynaklı olup olmadığıdır ki buda ağrının mesane doluluğu ile olan ilişkisi ile anlaşılabilir. Bu faydalı bir bilgi olmakla beraber bazı hastalarda ki ağrı mesane hacminden etkilenmiyebilir.

    IS deki mesane ağrısı pelviste özellikle mesane bölgesinde, perinede, vajinada ,belde ve hatta uyluğun iç kısımlarında hissedilebilir.Erkeklerde skrotumdada olabilir. Hastaların 1/3 ünde disüri (idrar yaparken yanma) vardır.

    Noktüri( gece idrara kalkma) değişkendir, genellikle hastaların \% 90 ında geceleri en az 1-2 kez idrara çıkma söz konusudur, bazı hastalarda olmayabilir. Hastalığın süresi ve ağırlığı ile noktüri artar.

    Hastalar günde ortalama 16 kez idrara giderler , tanısal amaçlı minimum işeme sayısı/ gün 8 olarak kabul edilir. Herseferinde ortalama hacim 75 ml dir.

    Bu hastalarda ayrıca kabızlık, irritabl barsak sendromu,depresyon, fibromyalji, kas-iskelet sistemi ağrıları, allerjiler veya migren daha sık görülebilir.

    Hastaların \% 85-90 ı bayandır . Seksüel aktif olan kadınların büyük kısmında (\%75) semptomlar cinsel temas ile ilişki gösterir. Semptomlarda artış cinsel ilişki sırasında, hemen sonrasında veya 24 saat içinde olabilir ve günlerce sürebilir. Menstruel siklus ilede benzer bir ilişki söz konusudur. Bu ilişkiler ve pelvik ağrı nedeniyle sıklıkla endometriozis tanısı ile hastalara gereksiz hormonal tedavi ve hatta histerektomi yapılabilir ancak ağrılarda değişiklik olmaz.

    NIDDK Kriterleri ( 28-29 Ağustos 1987): Günümüzde tanı koyarken aranan önemli kriterleri içerir.

    Otomatik tanı kriteri

    - Hunner ülseri (klasik ülser tipi)

    Pozitif Faktörler

    - Mesane dolumundaki ağrının boşalınca rahatlaması

    - Ağrı (mesane bölgesi, pelvik, üretral,vajinal, perineal)

    - Endoskopide glomerulasyon denilen küçük kanama odakları

    - Sistometride azalmış komplians ( mesaneye verilen az miktar sıvıda dahi mesane içi basıncın hemen yükselmesi)

    Otomatik eksklüzyon (hastalığı dışlama) kriterleri

    -< 18 yaş

    -Bening veya malign mesane tümörü

    -Radyasyon sistiti

    -Tüberküloz sistit

    -Bakteriyel sistit

    -Vajinit

    -Siklofosfamid sistiti

    -Semptomatik üretral divertikül

    -Uterus, serviks ,vajen ve üretra kanserleri

    -Aktif herpes

    -Mesane ve alt üreter taşları

    -Uyanık iken olan idrar sıklığının 12 saatte 5 den az olması

    -Gece işemelerinin 2 den az olması

    -Semptomların antibiotikler, üriner antiseptikler, üriner analjeziklerle rahatlaması

    -Başlangıcının 12 aydan kısa olması

    -İstemsiz mesane kasılmaları (ürodinamide)

    -Mesane kapasitesinin 400 cc den büyük olması

    Ayırıcı Tanı:

    Mesane kanseri, mesane veya üriner sistem enfeksiyonu, sistosel/rektosel, endometriozis, üriner sistem taşları, nörolojik bozukluklar, pelvik taban disfonksiyonu, seksüel geçişli enfeksiyonlar, üretral divertikül, pelvik organ sarkmaları, vajinal enfeksiyolar.

    TANI:

    Hastanın hikayesi IS i düşünmede çok önemlidir. Özellikle ağrının karakteri anahtar semptomdur. Hastalığın süresi IS yi daha hafif formu olan urgency-frequency sendromundan (UFS) ayrılmasında önemlidir. Semptomların en az 6 aydır sürekli olması durumunda IS tanısı daha muhtemeldir.

    İşeme günlüğü: Günlük işeme sayısı ve ortalama hacim 2 günlük hasta kayıtlarından elde edilir. Günlük ortalama işeme sayısı 16 ve ortalama hacim 75 ml dir. IS tanısının konmasında faydalı bir yöntemdir.

    Fizik Muayene: Genellikle nonspesifiktir . Pelvik muayenede vajina ön duvarında ve mesane bölgesinde hassasiyet,pelvik taban spazmı olabilir.

    İdrar analizinde bakteri olmamalıdır , çoğunda lökosit ve eritrosit görülmez. Kanser ve insitu kanserin ayırt edilmesi için idrar sitolojisi gönderilebilir. Hematüri (idrar da kan) olanlarda malignansileri ekarte etmek için tam genitoüriner araştırma yapılmalıdır (IVP, US, sistoskopi, sitoloji)

    IS tanısını göstermede 3 önemli test yardımcı olur ki bunlardan ikisi yazılı soru-cevap anketi şeklindedir-pelvik ağrı ve urgency/frequency (PUF) hasta semptom skalası ve O’Leary Sant IS semptom indeksi- ve üçüncüsü ise mesane içi potasyum duyarlılık testi (PDT) epitelial geçirgenliği değerlendirir.

    1-PUF Semptom skalası: 8 soruluk bu skala semptomların varlığı ve ağırlığını ölçmede (semptom skoru) ve semptomların hastaları ne derecede sıktığını (bother skor) değerlendirmede önemlidir. Bu iki skorun toplamı total skoru verir. Semptom skoru, bother skor ve total skorun yüksek (15+ ) olması IS yi şiddetle düşündürür.

    2-O’Leary Sant IS Semptom Indeksi: IS tanısında non invaziv bir soru- cevap testi olup hastaların IS semptomlarını ve tedavi sonuçlarını değerlendirmede kullanılabilir. Bu indeks ani sıkışma hissi , sık idrara çıkma, gece işemeleri, ağrı veya yanmayı ölçen 4 ana madde içerir. Soruların cevaplarından elde edilen skorlar toplanarak oluşan toplam skorun yüksekliği tanıya gitmede yardımcı olur.

    3-Potasyum Duyarlılık Testi (PDT): Potasyum klorür( KCL) normal bir mesaneye verildiğinde emilmez , ani sıkışma hissi ve ağrı uyandırmaz ancak mukoza geçirgenliğinin bozulduğuna inanılan IS li hastalarda mukoza hücreleri arasına diffüze olarak sinir uçlarını uyarır ve ciddi bir , ani sıkışma hissi ve/veya ağrıya yol açar. Önce 100 cc steril serum ----olojik mesaneye verilerek ağrı değerlendirilir, boşaltıldıktan sonra 60 cc serum ----olojik + 40 cc KCL (1meq/ml) verilerek ağrı yeniden değerlendirilir ağrıda belirgin artışta test pozitif olarak kabul edilir.

    Sistoskopi: Genel veya regional anestezi altında yapılır zira sistoskopi esnasında yapılacak hidrodistansiyonu ( serum ile mesanenin aşırı gerilmesi) yeterli yapabilmek ağrılı mesanelerde anestezisiz mümkün değildir. Sistoskopi iki aşamada yapılır birinci aşamada ilk izlem yapılır ve gerekirse sitoloji ve tüberküloz kültürü için idrar alınır.Bu ilk visuel incelemede gerçek Hunner ülseri (klasik ülseratif tipte) yamaları görülebilir bunlar yüzeyel karsinomlara çok benzeyen kadifemsi kırmızı yamalardır, gerçek ülser değillerdir ve \% 6-8 oranında görülürler (Klasik IS). Non-ülser IS de ise bu ilk gözlemde mesane mukozası normal görünür.İkinci aşama glomerulasyonların görülebilmesi için hidrodistansiyon yapılmasıdır ki bu işlem hastaların \%60 ında semptomlarda gerileme sağlar. 80-100 cm su basıncı ile mesane yavaşça anestezi altında alabildiğince serum ----olojikle (SF) doldurulur bu esnada üretra meası parmakla kapatılarak sıvı kaçışı engellenir. Sıvı akışı durduktan birkaç dakika sonra mesane boşaltılarak hacmi ölçülür. İki hidrodilatasyon yapıldıktan sonra glomerulasyonların mesanede yaygın olarak( her kadranda en az 10-20 adet ) olması tanı koymada önemlidir.Normal bir bayanın mesanesinin anestezi altında kapasitesi 1000 cc yi bulurken IS li hastalarda <850 ml dir ve orta ve ileri derecedeki IC li hastalarda ortalama 550-650 ml dir.Hidrodistansiyonun hangi mekanizma ile semptomları rahatlattığı bilinmemekle beraber hastaların \% 90 ında anesteziden uyandığında ağrılar daha artmıştır ancak 2-3 haftada azalır ve bu sürede narkotik analjezikler gerekebilir. Hastalara distansiyon sonrası uyanmadan mesane içine \%2 lik lidokain 10 ml verilmesi ve taburcu edilirken analjezikler ( narkotik) reçete edilmesi uygun olur.Sistoskopinin son aşamasında biyopsi yapılır ,hidrodistansiyon sırasında mesane ruptürü olmaması için biyopsi hidrodistansiyon öncesi alınmamalıdır.Biyopsi tanısal değildir yüzeyel kanser ve tüberküloz sistit gibi hastalıkları ekarte etmede yararlı olabilir. Patolojik incelemede mast hücreleri ve diğer inflamatuar hücrelerde artış ve ince bir mukoza görülebilir. Non-ülser hastalarda ise kronik inflamasyon bulguları minimaldir.

    TEDAVİ:

    Medikal Tedaviler:

    Analjezikler(Ağrı kesiciler): Dominant semptom ağrı olduğunda sık kullanılan analjezikler özellikle non-steroid antiinflamatuar olanlar hastalarca tercih edilirler ancak sonuçlar pek yüzgüldürücü değildir zira IS deki ağrı visseral tip olup bu tip ilaçlara pek cevap vermez. Opioid lerin ( narkotik analjezik) ciddi IS hastalarınca kullanımı pek de nadir değildir ancak opioid lerin mast hücre sekresyonlarını uyardıkları unutulmamalıdır.
    Antidepresanlar: Amitiriptillin ve imipramin gibi trisiklik antidepresanlarla IS semptomlarında rahatlama rapor edilmiştir.
    Antihistaminikler: IS hastalarının birçoğunda astımda dahil olmak üzere birçok alerjik problemler tesbit edilmiştir. IS de rol oynadığı düşünülen mast hücrelerinden salınan histaminin etkisizleştirilmesi için H1 ve H2 reseptör blokörleri kullanılmıştır. Hidroxyzine (Atarax) histamin- H1 reseptör antagonistidir, gece 25 mg ile başlanarak 50 ve hatta 75mg/gün dozuna çıkılabilir.Önemli yan etkisi sedasyon ve halsizliktir
    Prostoglandin: Misoprostol bir çok immünolojik kaskadı düzenleyen bir prostoglandindir, IS de 300 mikrogr./gün dozunda kullanılmış olumlu sonuçlar alınmıştır ancak yan etki oranı \% 64 civarındadır.
    L-Arginin: Nitrik asit sentezinde yer alan olan L-Arginin ile oral tedavi sonucunda IS semptomlarında azalma rapor edilmiştir.
    Kortikosteroitler: Bu hastalıkta inflamasyonun önemli rolü olduğundan kortikosteroitler denenmiştir bununla ilgili hem umut verici hemde cesaret kırıcı raporlar vardır. Yan etkilerinin fazlalığı kullanımını kısıtlamaktadır.
    Gabapentin: Yeni bir antiepileptik ilaç olan gabapentin aynı zamanda ağrılı hastalıklarda ek bir ilaç olarak kullanılmakta opioid lere ihtiyacı azaltmaktadır.
    İmmünosüpresan( immüniteyi baskılayıcı) ajanlar: Azathioprine ile (50-100 mg/g) hastaların yarısından çoğunda ağrı ve idrar sıklığında azalma rapor edilmiştir ancak yan etkileri rapor edilmediğinden ve kontrollü çalışmalar olmadığından bu tedavinin IS de değeri net değildir. Son zamanlarda cyclosporin ve methotrexate ile ağrı da iyi sonuçlar alınırken ani sıkışma ve sık idrar üzerine etkisi sınırlı kalmıştır.
    Suplatast Tosilat (IPD- 1151T): Yardımcı-T hücrelerince kontrol edilen alerjik olayları baskılayan bir oral immünoregulator ajandır. Ig-E yapımını ve eosinofilik inflamasyonu azaltır. 13 ü klasik IS li 14 IS hastasında bir yıl 300 mg/g kullanılmış ve hastalarda mesane kapasitesinde belirgin artma , semptomlarda ise azalma rapor edilmiştir. Belirgin bir yan etki olmamakla beraber karşılaştırmalı kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
    Quercetin: Antioksidan,hücrekoruyucu ve antiinflamatuar aktivitelere sahiptir aynı zamanda mast hücre sekresyon ve çoğalmasınıda inhibe eder.IS ve kronik prostatit gibi pelvik ağrı sendromunda kullanılmış ve belli oranda bir düzelme sağlamıştır. Son zamanlarda köpek balığı kıkırdağından elde edilen chondroidin sulphate ile quercetin kombinasyonu mast hücre inhibisyonunda birbirlerinin etkilerini artırmaktadırlar. Bu kombinasyon Algonot-Plus ismi ile patentli olup ABD de yaygın olarak kullanılmaktadır.
    Sodyum pentosanpolysulphate (PPS; ELMİRON): IS nin oral (ağızdan alınarak) tedavisinde FDA (Amerika Food and Drug Administration) onayı almış olan tek ajandır. Ağrı,ani sıkışma hissi ve sık idrara çıkmada subjektif düzelme sağlarken gece işemelerinde etkisiz kalır. Kronik non-bakteriyel prostatittede etkili olduğu gösterilmiştir. Klasik IS de non-ülser IS ye göre daha etkili görünmektedir. PPS in GAG tabakasındaki defektin yerine geçtiği düşünülmektedir diğer bir hipotez ise mast hücre aktivasyonunu inhibe ettiğidir. 100 mg X3 veya 150-200 mg günde 2 kez yemekler arası alınır . Hafif vakalarda etki 6-10 hafta sonra ortaya çıkarken, ağır vakalarda 6-12 ayı alabilir. Ağır IS vakalarında doz artırımı gerekebilir ve 200 mg X8/ gün e çıkılabilir.İyi bir cevap elde etmek için 9-12 aydan önce ilaç etkisiz diyerek bırakılmamalıdır. PPS in yıllar boyu sürekli kullanılması uzun süreli hastalık kontrolü sağlar. Bu şekilde uzun süreli başarı daha önce mesane içi uygulanan heparin dışında hiçbir ajanla rapor edilmemiştir . Ciddi yan etkileri yoktur,bulantı kusma gibi yan etkiler olabilir ve ilacın hafif bir yemekle alınması önerilir.\%1-2 oranında saç dökülmesi olabilir sıklıkla tedavi devam edilse bile geri dönüşlüdür.
    MESANE İÇİNE UYGULANAN TEDAVİLER: Bu uygulamalar hedef organ üzerinde daha az sistemik yan etki ile yüksek ilaç konsantrasyonu sağlar. Bu tedavilerinde aralıklı mesane kateterizasyonu gerektirmeleri ve bununda IS li hastalarda ağrılı olması, enfeksiyon riski ve maliyeti artırması gibi çekinceleri vardır. Mesane içi uygulanan başlıca ajanlar:

    Lokal Anestetikler: Lidokain in mukoza üzerinde lokal anestetik etkisi vardır ancak emilimi kötüdür.
    Sodyum pentosanpolysulphate (PPS; ELMİRON): Oral kullanımda biyo yararlanımının kötü olması nedeniyle mesane içine verilerekte kullanılmıştır. 300 mg PPS 50 ml serum ----olojik (SF.) içinde haftada iki kez olmak üzere uygulandığında 3 ayda hastaların \%40 ında 18 ayda ise \%80 inde semptomlarda rahatlama saptanmıştır.
    Heparin: Mesane içi heparin IS tedavisinde en yaygın olarak kullanılan tedavilerden biridir. Heparin kaplayıcı bir ajan olarak mukozadaki GAG tabakasının koruyucu etkisini taklit ettiği ve mesanedeki mast hücreleri üzerine inhibitör etkisi olduğu düşünülmektedir. Doz konusunda değişik uygulamalar vardır 10.000 ünite10 ml SF. içinde haftada 3 kez uygulama ile 3 ayda hastaların yarısından çoğunda semptomlarda rahatlama elde edilmiş ve idame tedavisi ile bir yıldan uzun süreli olumlu cevaplar alınmıştır. Doz olarak 20.000-40.000 Ü/20 ml SF içinde olacak şekilde uygulayanlarda vardır. 12 aydan önce tedavi kesilmemelidir zira en iyi etki 1-2 yıl da ortaya çıkmaktadır ve tedaviye cevap veren orta ve şiddetli IS vakalarında uzun süreli tedavi tavsiye edilmektedir. Uzun süreli tedavilerde hastalar PTZ ve PPTZ ile takip edilmelidir.
    Hyaluronic Asit: Son yayınlarda IS li hastaların idrarlarında hyaluronic asit seviyesinin yüksek bulunması GAG defekti yönünde yorumlanarak bu hastalara intra vesikal glycoseaminoglycan sodium hyaluronate ( Cystistat) uygulanmıştır. 40 mg haftada bir 4 hafta sonucunda \%56 cevap, daha sonra aylık uygulamaya geçilerek 14. haftada \%70 lik cevap elde edilmiş ancak 6. aydan sonra cevap oranı düşmüştür.
    Dimetyl sulphoxide (DMSO): Suda eriyen kimyasal bir madde olup hücre membranlarından penetre olur, analjezik, antiinflamatuar,kollajen yıkıcı ve kas gevşetici etkileri olduğu iddia edilmektedir. İnflamatuar olayların tetiklenmesinde önemli rol oynadığına inanılan hücre içi hidroksi(OH ) radikallerini de yok etmektedir. Bugün bir standart tedavi olmuştur. 50 ml \% 50 lik DMSO mesanede 5-10 dk. tutulur ,daha uzun bırakılmaz zira hızla emilir. İyi bir klinik cevap 2-3 ayda elde edildiğinden hastanın cevabını değerlendirmek için önce 6-8 haftalık tedavi yapılır orta ve ağır vakalarda 2 haftada bir 4-6 haftalık ek süre gerekebilir. Önemli bir nokta DMSO birkez kesildiğinde hasta muhtemelen kullanımına dirençli hale gelir.Bazı hastalarda DMSO mesaneye verildiğinde semptomlarda alevlenme olabilir ancak bu hastalarıda DMSO oldulça etkili tedavi edebilir. Bu hastalarda 15 dk önce mesaneye \%2 lik lidokain jel verilebilir. DMSO göz lensinde pigmente depositlere yol açabilir tedavi sırasında göz muayenesi yaptırılmalıdır.Üriner enfeksiyon sırasında ve biyopsi sonrası erken dönemde uygulanmamalıdır.
    Bacillus-Calmette –Guerin(BCG): Tüberküloz aşısı olarak kullanılan bu madde 1997 de yapılan bir çalışmada 30 IS hastasında 6 hafta kullanılmış ve \%60 cevap elde edilmiştir. Buna karşılık BCG ve DMSO yu karşılaştıran birbaşka çalışmada ise BCG ile yeterli sonuç alınamamıştır.
    Clorpactin: Tamponlanmış HCl asit derivesidir ve tüberküloz sistit tedavisinde kullanılmıştır, daha sonra 50 yıl önce IS tedavisinde kullanılmıştır.Önce mukozal tahribat oluşmakta ve bunu sağlam doku ile rekonstrüksüyonu izlemektedir.\% 0.4 lük solüsyonun mesane içi verilmesi ile etkili ve uzun süreli rahatlık sağladığı rapor edilmiştir. İşlem ağrılı olduğundan anestezi altında yapılmalıdır.Tedavi sonrası ağrı ve disüri daha kötüleşerek günlerce devam eder . Aylık ve haftalık tedavi intervalleri önerilmiş olup cevap oranları 6-12 aylık bir süre için \%50-70 arasındadır. Vesikoüreteral reflü ve yeni biyopsi ardından kontrendikedir.
    Vanilloid Gurubu: Vanilloidler sensorial( duysal) nöronları engeller.Resiniferatoxin (RTX) kırmızı biber ektresi olan capsaicin in kuvvetli bir analogudur ,mesane içi uygulama daha az ağrı verir.Bir çalışmada hipersensitiv mesane bozukluğu ve ağrılı 18 hastada kullanılmış ve ağrı, sık idrara çıkma ve gece işemelerini \%50 civarında azaltmıştır.
    Botox: Bir nörotoxin olan botox ile son zamanlarda çalışmalar yapılmaktadır. Özellikle aşırı aktif mesane veya mesane spazmı ile birlikte olan intersitisiyel sistitli hastalarda umut verici sonuçlar alınmıştır. Etkisi 3-6 ay sürdüğünde bu sürede tekrarlanması gerekir.
    GİRİŞİMSEL TEDAVİLER:

    Mesanenin hidrodistansiyonu: IS tedavisinde sık kullanılmakla beraber bilimsel haklılığını kanıtlayacak yeterli bilgi yoktur. Daha çok tanısal bir araçtır ancak sınırlı tedavi rolüde vardır.

    Electro motive drug administration (EMDA): İonize ilaçların dokuya geçişini iontophoresis denilen bir teknikle artırır.Mesaneye adapte edildiğinde üretra yoluyla bir anot ve mesane bölgesine bir cilt katodu yerleştirilir.Sınırlı sayıda çalışmalarda EMDA ile lidocain \%1.5+1/100.000 lik epinefrin, lidocain+dexamethasone, lidocain+dexamethasone+heparine kombinasyonları kullanılmıştır.Bu konuda henüz kontrollü çalışmalar yoktur ve EMDA tedavisi pahallı bir yöntemdir.

    Transüretral Rezeksiyon (TUR), koagulasyon ve transüretral lazer: Mesanede klasik tipte görülen Hunner ülserlerinin elektrokoterle rezeksiyonunu amaçlar bu işlem üretradan girilerek kapalı yöntemle yapılır (TUR). Semptomlardaki rahatlama sıklıkla bir yıl içinde nükse dönüşür ve etkinlik cerrahi olmayan yöntemlerden daha üstün değildir.

    Neodymium-YAG: laser ın transüretral uygulanması IS nin endoskopik tedavisinde TUR na alternatif olarak düşünülebilir. TUR veya laser gibi endoürolojik yöntemler(kapalı operasyonlar) non-ülser IS de uygulanamazNöro modülasyon: Özellikle aşırı aktif mesane ve non-obstrüktif üriner retansiyon için FDA onayı almış olan bu yöntem IS dede kullanılmaktadır. Özellikle ağrıdan ziyade ani sıkışma ve sık idrara çıkmanın ön planda olduğu IS hastalarında başarılı sonuçlar verilmiştir. Ancak son çalışmalar ağrının ağırlıklı olduğu hastalardada ümit vericidir.

    Nöro modülasyon: Özellikle aşırı aktif mesane ve non-obstrüktif üriner retansiyon için FDA onayı almış olan bu yöntem IS dede kullanılmaktadır. Özellikle ağrıdan ziyade ani sıkışma ve sık idrara çıkmanın ön planda olduğu IS hastalarında başarılı sonuçlar verilmiştir. Ancak son çalışmalar ağrının ağırlıklı olduğu hastalardada ümit vericidir.

    Alternatif ve tamamlayıcı tedaviler:

    Mesane eğitimi: Seçilmiş IS li hastalarda zamanlı işeme, kontrollü sıvı alımı, pelvik taban adale eğitimi ile işeme aralıkları uzatılabilmiş ve günlük işeme sayısı ortalama 9 a indirilmiştir.
    Diyet Kısıtlaması: Sakınılması gereken geniş bir liste vardır.
    - Turunçgiller başta olmak üzere birçok meyve ( kavun, karpuz, şeftali hariç)

    - Soğan ,bakla, kızartma yiyecekler.

    - Yoğurt, çikolata, ekşi krema, eski peynirler

    - Çavdar ekmeği ,mayalı ekmekler

    - Kuruyemişlerin birçoğu (badem ve çamfıstığı hariç)

    - Konserve, tütsülenmiş ve muamele edilmiş etler ve balıklar , havyar, tavuk ciğeri, nitrat ve nitrit içeren etler.

    - Alkollü içkiler; bira , şarap, karbonatlı içkiler, çay, kahve

    - Mayonez, ketçap, hardal, soya sosu, sirke ve baharatlı yiyecekler.

    - Gıdalardaki koruyucu maddeler; benzol alkol,sitrik asit, mono sodyum glutamat ve aspartat ,sakarin gibi tatlandırıcılar.

    Cerrahi Tedaviler: Tüm yöntemlere rağmen semptomlarda rahatlama sağlanmazsa hasta mesanenin çıkarılması da bir seçenek olarak düşünülmelidir. Sistektomi (mesanenin çıkarılması) yapılmaksızın uygulanan büyütme operasyonları uygun tedaviler değildir. Mesane çıkımında trigon denilen bölgeyi koruyan operasyonlar yanı sıra burayıda alarak tüm mesaneyi çıkaran teknikler de vardır. Çıkarılan mesane yerine değişik barsak segmentleri ( ince veya kalın bağırsak) kullanılarak yapay mesaneler oluşturulur.Hastaların \%40-50 sinde operasyondan 6-36 ay sonra poş ağrısı oluşabilir, bu hastalarda yine heparin 10.000 Ü , ve/veya PPS kullanılabilir.Bu yapay mesane uygulamalarında yeterli boşalma olamaması ve hastanın hergün birkaçkez kendine sonda takması gerekmesi nedeniyle ileal conduit denilen idrar yollarının kısa bir bağırsak segmenti yoluyla karın cildine ağızlaştırılması da sık tercih edilen bir yöntemdir.


    Prof. Dr. Kadir BAYKAL

     

Sayfayı Paylaş